Наталья Иванова: «Определить причину смерти человека важно для оставшихся в живых»

О перспективах аналитической и судебно-медицинской токсикологии региона «Медицинскому вестнику» рассказала главный внештатный специалист по аналитической и судебно-медицинской токсикологии Минздрава Чувашии Наталья Анатольевна Иванова, заведующая судебно-химическим отделением Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы.  

– Расскажите, пожалуйста, о вашей специализации.

– Токсикология появилась еще в XIX веке, и с тех пор стала более востребованной. Сегодня каждого из нас окружает масса различных токсических веществ, способных воздействовать на любой орган или организм в целом, на производстве, в быту, в транспорте, на отдыхе. Случаются как преднамеренные отравления, так и несчастные случаи, поэтому в их диагностике и экспертизе возрастает роль токсикологической химии и химико-токсикологического анализа. Ежегодно в нашу экспертную практику происходит внедрение новых аппаратно-технических средств и методик исследований, требуется постоянное повышение профессионального уровня знаний и умений.

Наше отделение занимается экспертными исследованиями по постановлениям следственных органов, определениям суда, направлениям судебно-медицинских экспертов, врачей-патологоанатомов. Работа регламентируется действующим законодательством Российской Федерации (Уголовный, Гражданский, Уголовно-процессуальный и Гражданский процессуальный кодексы), Федеральным законом «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», а также инструкциями и приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Основная задача нашего отделения – определить и идентифицировать количество (или исключить содержание) ядовитых, наркотических, психотропных и сильнодействующих веществ в органах и биологических жидкостях организма человека. Также оказываем консультативную помощь работникам следствия и суда. Судебная химия и токсикология играют важную роль в разрешении судебных дел и личных вопросов, связанных с использованием химических веществ. Надежные и точные результаты анализов помогают судебным органам принять правильное решение и обеспечить справедливость. 

– Каким образом организована работа?  

– Судебно-медицинская токсикология подразделяет все отравления на четыре вида: несчастные случаи, отравление другого лица с целью убийства, отравления с целью самоубийства и привычные отравления. Наша лаборатория обслуживает всю Чувашскую Республику. Из моргов муниципалитетов присылают образцы тканей и жидкостей тела, обнаруженные на месте вещества – все, что считают нужным исследовать в связи со смертью конкретного человека. Далее, согласно Порядку проведения судебно-медицинской экспертизы, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 25 сентября 2023 г. за № 491н, мы проводим судебно-химическую и химико-токсикологическую экспертизу, чтобы  выделить, идентифицировать и количественно определить (или исключить) наркотические или лекарственные средства, психотропные, сильнодействующие, ядовитые и иные токсичные вещества, продукты их превращения во внутренних органах, тканях и биологических жидкостях организма человека с последующим описанием полученных результатов.

В работе используем предварительные методы (технологии на основе химических, иммунохимических и физико-химических методов), подтверждающие инструментальные технологии (на основе методов разделения, спектроскопии, масс-спектрометрии). Для судебно-химического анализа применяем цветные реакции, тонкослойную хроматографию, иммунохимические методы, спектрофотометрию в видимой и ультрафиолетовой областях, газожидкостную хроматографию – в зависимости от поставленных задач. Разрабатываем соответствующую схему анализа и применяем не менее двух независимых методов, основанных на различных физических или химических принципах. Исследование проводится на определенное соединение, группу веществ или на неизвестное вещество по схеме общего судебно-химического анализа в зависимости от поставленных задач. 

– Какие причины смерти от отравлений лидируют в нашем регионе?  

– В основном это этанол, суррогаты алкоголя; за ним в списке наиболее актуальных стоят лекарственные и наркотические вещества; третья по частоте причина смертельных отравлений – угарный газ.

По данным ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике - Чувашии», в первом квартале 2023 года в республике было отмечено 357 случая острых отравлений (на 32 случая больше, чем за тот же период 2022 г.) из них 155 человек отравились спиртсодержащей продукцией, 49 из них умерли. По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 96 смертельных случаев общих отравлений произошли в быту (26,9 % от общего числа). Отравление медикаментами вызвало смерть в 2 случаях, от отравлений наркотиками скончались 2 человека. В социально-демографическом разрезе чуть более половины всех отравлений пришлись на безработных и пенсионеров. В 70 случаях получили отравление работающие, 16 раз – школьники, 12 – учащиеся ссузов и вузов. На мужчин приходится почти две трети случаев острых отравлений, треть - на женщин. По обстоятельствам происшествий почти 60% составили случайные отравления вследствии ошибочного приема препаратов, самолечения, побочных действий и т.п. Преднамеренных отравлений зафиксировано 73 – это суицидальные, наркотические и криминальные.  

– Есть ли особенности столицы Чувашии по показателям смертности, связанной с токсичными веществами?  

– По данным экстренных извещений, представленных из лечебно-профилактических учреждений в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике – Чувашии» за 6 месяцев 2024 г.  по городу Чебоксары от отравлений в быту умерли 47 человек (за I полугодие 2023 г. – 51 человек), что составляет 10,7% от общего числа отравившихся (за I полугодие 2023 г. – 13,8%). Показатель смертности составил 9,3 на 100 тыс. населения, что на 7,9% ниже показателя за аналогичный период 2023 г. (10,1).

Из 227 зарегистрированных отравлений спиртсодержащей продукцией 32 закончились летальным исходом. Интенсивный показатель отравлений со смертельным исходом составил 6,3 на 100 тыс. населения, за аналогичный период 2023 г. – 7,3.

7 случаев из 33 зарегистрированных отравлений наркотическими веществами закончились летальным исходом (в 2023 г. – 9).  В структуре прочих отравлений ведущее место занимает токсическое действие окиси углерода (26,3%).

Структура всех острых отравлений по их видам представлена следующим образом: наибольший удельный вес имеют отравления спиртсодержащей продукцией – 51,7% и другими мониторируемыми видами – 24,8%; наименьшая доля приходится на отравления пищевыми продуктами – 1,1%; наркотическими веществами – 7,5%; отравления лекарственными препаратами составили 14,8%. В гендерной структуре отравившихся 64,5% составили мужчины, 35,5% – женщины.

В структуре отравлений по социальному положению среди пострадавших 49,4% (217 человек) составили безработные лица, 21,2% (93 случая) – работающее население, 14,8% (65 случаев) – пенсионеры, 5,5% (24 случая) – школьники, 4,8% (21 случай) – учащиеся средних специальных учреждений и вузов; 3,2% (14 случаев) – неорганизованные дети и 1,1% (5 случаев) – дети, посещающие ДДУ. Индивидуальные отравления составили 764 случая (98,9%), семейные отмечены 18 раз (1,1%).

По обстоятельствам – 26,7% (117 случаев) отравлений были преднамеренными, (суицидальные, наркотические, с целью одурманивания, криминальные). Случайные отравления составили 68,3% (300 случаев), в т. ч. с целью опьянения, в результате ошибочного приема, самолечения, непереносимости или побочного действия принятого вещества.

В 374 (85,2%) случаях отравления возникли в результате токсического действия веществ, преимущественно немедицинского назначения, из них токсическое действие алкоголя 227 случай (60,7%), прочие отравления – 104 случая (27,8%) и отравления наркотиками и психодислептиками – 33 (8,8%). В структуре прочих отравлений ведущее место занимают: токсическое действие окиси углерода – 30 случаев (26,3%), другие и неуточненные вещества – 59 случаев (51,8%) и токсическое действие разъедающих веществ – 9 случаев (7,9%).   Зарегистрировано 3 случая отравления грибами.

Лекарственные средства, медикаменты и биологические вещества явились причиной 120 случаев (14,8%) отравлений. Из общего числа отравлений лекарственными препаратами в 22 случаях (33,8%) зафиксированы отравления диуретиками и другими неуточненными лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами, в 12 случаях (18,5%) – отравления противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами, 7 случаев (10,8%) – отравления психотропными средствами, не классифицированными в других рубриках.

Отравления лекарственными препаратами регистрировались среди женщин в 73,8% случаев, среди мужчин – 26,2%. 

– Вы принимаете какие-либо профилактические меры по снижению смертности от отравлений?  

– Непосредственно наша служба профилактикой не занимается. Но существующее положение дел не остается без внимания. В этом году, например,  с 9 по 15 сентября Минздрав России проводил Неделю сокращения потребления алкоголя и связанной с ним смертности и заболеваемости. Комплексные меры профилактики потребления алкоголя и иной спиртосодержащей продукции в Чувашской Республике реализуются в соответствии с основными положениями Концепции сокращения потребления алкоголя на период до 2030 года и дальнейшую перспективу, утвержденной Распоряжением Правительства РФ от 11 декабря 2023 г. (№ 3547-p).

Минздравом Чувашии  разработан и утвержден План по снижению смертности населения Чувашской Республики на 2024 год, который предусматривает мероприятия по проведению анализа причин и смертности населения от отравлений алкоголем, а также обстоятельств, способствующих отравлениям, с привлечением сотрудников заинтересованных органов власти, муниципалитетов. Указанный план реализуется медицинскими организациями под руководством главных внештатных специалистов Минздрава Чувашии.

– Какова ситуация в вашей службе с кадрами, технической обеспеченностью, условиями работы?  

– Раньше с кадрами были серьезные проблемы: врачи в эту структуру шли крайне неохотно, а химиков не брали. Судебно-медицинская токсикология – это прикладное направление аналитической токсикологии, полидисциплинарное научное направление. То есть в процессе обучения при формировании компетенций специалист приобретает углубленные специальные знания в области биологических, химических, медицинских, юридических наук. Совершенствует навыки и умения применения современной высокотехнологичной базы естественно-научных методов в экспертной практике. Процесс небыстрый, но совершенно необходимый.

После того, как несколько лет назад две структуры – патологоанатомическая и судебно-медицинская – объединились, кадровый вопрос стал решаться энергичнее. Плюс в 2010 году для специалистов-«немедиков» с высшим образованием Минздравсоцразвития РФ ввел новые должности: «Судебный эксперт (эксперт-биохимик, эксперт-генетик, эксперт-химик)», «Химик-эксперт медицинской организации». Сегодня желающему работать у нас нужно пройти  курсы повышения квалификации по судебно-медицинской экспертизе  вещественных доказательств и исследованию биологических объектов  (судебно-химической, химико-токсикологической). Их и действующим сотрудникам необходимо проходить не реже одного раза в 5 лет в течение всей трудовой деятельности. Так же проводится аттестация на право самостоятельного производства судебной экспертизы, которую принимают экспертно-квалификационные комиссии в порядке, установленном нормативными правовыми актами соответствующих федеральных органов исполнительной власти. Уровень профессиональной подготовки экспертов подлежит пересмотру указанными комиссиями каждые пять лет.

На сегодня наш контингент включает часть сотрудников возраста 60+ и часть – молодежь 25+, то есть «провис» промежуток послеперестроечного периода. Прямо сейчас все меняется: новые методические рекомендации, новые профстандарты разрабатываются, соответственно берут уже по востребованности и химиков, биохимиков, врачей, фармацевтов. Вузы тоже выпускают более широкий спектр специалистов. Наша служба проходит аккредитацию, и баллы на портале Непрерывного  медицинского  образования (НМО) мы тоже зарабатываем. Штат полностью закрыт, вакансий нет, набираются опыта три молодых специалиста под руководством наставников. 7 экспертов и 9 лаборантов – небольшое отделение на весь регион.

С целью профессионального роста и присвоения квалификационных категорий практикуется дополнительное профессиональное образование - программы повышения квалификации не реже одного раза в 5 лет в течение всей трудовой деятельности по судебно-медицинской экспертизе вещественных доказательств и исследованию биологических объектов. Стажировки; современные дистанционные образовательные технологии (программы на образовательном портале и вебинары); тренинги в симуляционных центрах; участие в съездах, конгрессах, конференциях, мастер-классах и других образовательных мероприятиях.

Наставничество играет важную роль в отделении, обеспечивая эффективную передачу знаний, опыта и навыков новым сотрудникам. Введение системы наставничества обеспечивает устойчивое развитие персонала, повышение качества работы и снижение рисков и ошибок.

Со средним персоналом больших проблем не отмечали: в основном у нас работают выпускники БПОУ "Чебоксарский  медицинский  колледж" Минздрава Чувашии по специальности «фельдшер-лаборант». Условия труда у нас хорошие – современное светлое и теплое здание на территории клиники Северная; оплата достойная, текучки не наблюдаем. 

– Какое оборудование используется в работе?

– В БУ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Чувашской Республики для обнаружения и идентификации наркотических и лекарственных веществ в биологическом материале применяются предварительные и подтверждающие методы исследования. Предварительные исследования на наличие наркотических средств и психотропных лекарственных веществ в моче проводятся тест-полосками, с фиксацией результата на иммуно-хроматографическом экспресс-анализаторе. Подтверждающий метод исследования – газовая хроматография с масс-спектрометрическим детектированием. В химическом отделении бюро имеется газовый хроматограф с масс-селективным детектором «Кристалл 5000» отечественного производства. Масс-спектрометрия в настоящее время является одним из наиболее информативных, чувствительных и надежных аналитических методов. При проведении пробоподготовки и экспертных исследований на наличие в биологических объектах лекарственных и наркотических веществ специалисты руководствуются методическими рекомендациями. При проведении экспертных исследований применяется тонкослойная хроматография, спектрофотометрия в видимой и ультрафиолетовой областях спектра на спектрофотометре.  Определение этилового и других алифатических спиртов в биологических жидкостях (кровь, моча) проводится алкилнитритным методом на газовых хроматографах «Кристалл2000М» и «Кристалл 5000» с пламенно-ионизациоными детекторами отечественного производства. Благодаря современной технике, содержание большинства наркотических и лекарственных веществ определяется автоматически, в аппарате есть встроенная библиотека, которая периодически обновляется. 

– Каким образом главный специалист координирует деятельность всех специалистов Чувашии?    

– Частников в нашей сфере нет, все специалисты работают в нашей службе, поэтому каких-то сложностей с контролем нет. Отчеты поступают ко мне, совещания проводим тут же, всегда на мобильной связи и в специализированном чате. Ездим на конференции, в основном – федеральные центры в Москве и Санкт-Петербурге. Головная организация – Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский  центр  судебно-медицинской  экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 

– Какие изменения произошли в вашей работе при внедрении цифровизации?

– Как и все здравоохранение страны, мы перешли на компьютерную систему хранения информации. Быстродействие, по сравнению с бумажной отчетностью, безусловно, многократно возросло. Доступ специалистов к необходимым в работе данным тоже: результаты исследований мы вводим в электронную форму и их сразу могут видеть эксперты  БУ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы» в нужном муниципалитете. Запрашивающие данную информацию структуры тоже оперативно ее получают. Конечно, по необходимости выдается и письменный вариант отчета или экспертного заключения, но его оформление уже не тормозит общую работу. Программы подсчитывают статистические данные, составляют формы отчетности – благодаря такому сервису сотрудники не отвлекаются на бюрократию, а занимаются непосредственно исследованиями.  

– Есть ли мифы о службе аналитической и судебно-медицинской токсикологии?            

– Танатология в целом всегда вызывала особое внимание общества. Если в прошлые века оно выражалось в страшилках, туманных слухах и запретах гулять ночью по кладбищам, то сегодня – в безудержных съемках телесериалов и вдохновенном вранье в интернете. С одной стороны, то, что объяснено, не так уж и страшно, более понятно человеку. С другой, очень мало информации от коллег, нам всем некогда просвещением праздной публики заниматься. Да и в любой профессии мастера не рвутся посвящать посторонних во все тонкости своей работы. А люди искусства очень уж склонны к эффектности, зачастую яркий киношный кадр вообще не имеет связи с реальностью. Не удерживаются, привирают для красоты сюжета.

В последнее время появилась и такая тенденция, как воспевание технологий: показывают на экране навороченный компьютер, в который эксперт сует волосок жертвы – и все, на выходе вся картина преступления. Когда и что персонаж ел, пил, каким парфюмом пользовался; куда и с кем ходил; чем, когда и как его убили и даже какого роста и возраста был душегуб, во что был одет и чем благоухал. Вплоть до мультипликационной версии каждого шага, виртуальной реставрации события. В реальности все гораздо сложнее, конечно. Техника быстро совершенствуется, спору нет, однако пока ее возможности не так велики, как показывают в кино. А восхищенная аудитория уже требует такого же всевидения и от нас, принимая сериальные домыслы за достоверные возможности. 

  Подготовила И. Савкина.

Источник: "Медицинский вестник"

Дата публикации: 29.12.2024