Павел Святочевский: «Детская нейрохирургия – это область высоких достижений»

Нейрохирурги ежедневно имеют дело с тончайшей структурой человеческого тела – мозгом и нервной системой. А это требует деликатнейшего и умелого вмешательства в сложное сплетение нервов, ведь любая ошибка в проведении операции может погубить человеческую жизнь. О работе службы детской нейрохирургии Чувашии «Медицинскому вестнику» рассказал главный внештатный детский нейрохирург Министерства здравоохранения ЧР П.А. Святочевский, врач нейрохирургического отделения БУ «Республиканская клиническая больница» Минздрава ЧР. 

  – Павел Александрович, не так давно Вы стали главным внештатным детским нейрохирургом. Для чего Минздраву потребовалось введение новой должности?

– Такое нововведение прошло по всей стране. В 2016 г. в России была начата реорганизация системы оказания медпомощи детям с заболеваниями, требующими нейрохирургической помощи. Этот процесс требовал в первую очередь выработки схем взаимодействия медицинских организаций различного уровня, кадровых назначений. Поэтому реформа началась с назначения главных нейрохирургов – в стране, в федеральных округах и затем в субъектах РФ. Главным детским нейрохирургом Минздрава России был назначен Сергей Горелышев – профессор НИИ нейрохирургии им.Бурденко, зав. детским нейрохирургическим отделением. В ПФО таким специалистом стал Владимир Иванов – зав. отделением Республиканской детской больницы Татарстана. И в 2018 г. был назначен главный специалист Минздрава в Чувашии.

В результате система нейрохирургической помощи детям получила вертикальную структуру, связывающую центральные и местные учреждения, и охватила всю территорию страны. Те регионы, где детской нейрохирургии нет, без проблем могут направлять своих пациентов на лечение в соседние области, или в Москву, если требуется сложная высокотехнологичная помощь.

Также была сформирована рабочая группа и профильная комиссия Минздрава России по детской нейрохирургии, в функции которых входит координация соответствующей медицинской помощи детям.

– В каких случаях требуется помощь нейрохирурга? Отличается ли детская нейрохирургия от взрослой?

– Помощь нейрохирурга делится на плановую и экстренную. В экстренной помощи нейрохирурга нуждаются пациенты с травмами центральной нервной системы (ЦНС), которые включают в себя травмы головного, спинного мозга и периферических нервов, а также с гнойно-воспалительными заболеваниями (абсцессами) головного и спинного мозга, различными врожденными аномалиями развития.

Плановая нейрохирургия – это операции при опухолях центральной и периферической нервной системы, аневризмах сосудов головного мозга, гидроцефалии (чрезмерном накоплении жидкости в желудочках мозга) и др. Но надо сказать, что любая нейрохирургическая патология в любой момент может перейти в разряд экстренных и потребовать немедленного хирургического лечения.

Детская патология очень часто принципиально отличается от патологии взрослого пациента. Заболевания, которые встречаются у детей, порой, вообще не встречаются у взрослых. Обычно нейрохирургические проблемы у детей имеют врожденный характер: спинномозговые грыжи, раннее сращение черепных швов (краниостеноз), гидроцефалия, кисты головного мозга, аномальное расположение серого вещества в головном мозге, опухоли ЦНС.

Очень помолодела сейчас сосудистая патология, не редкостью является возникновение инсультов у детей. И течение такого заболевания отличается от течения заболевания у взрослого своей особой непредсказуемостью. Поэтому чаще всего инсульты у детей требуют консультации и даже лечения у нейрохирурга. При данной патологии проводятся сложные эндоваскулярные вмешательства, когда все манипуляции выполняют внутри сосудов под рентгенологическим контролем.

Детское направление - самое сложное в нейрохирургии. И эта сложность заключается буквально во всем: в особом подходе к маленьким пациентам, в строении маленького организма, отличающегося от взрослого, в сборе анамнеза, поскольку маленькие пациенты не всегда могут четко сформулировать характер своих ощущений.

– Какие заболевания лидируют у детей?

– Среди детской нейрохирургической патологии преобладает черепно-мозговая травма (до 85%).

На втором месте – гидроцефалия, которая может быть как врожденная, так и приобретенная, и арахноидальные кисты (доброкачественное полое образование, заполненное жидкостью), которые имеют врожденный характер (8%).

Оставшиеся 7% занимают цереброваскулярные заболевания (аневризмы, артериовенозные мальформации, инсульты), опухоли головного и спинного мозга, врожденные аномалии развития (спинномозговые грыжи, краниосиностозы и т.д.).

– Охарактеризуйте работу службы детской нейрохирургии в Чувашской Республике.

– В 2018 г. нейрохирургами было проведено 595 консультаций, 482 из них – на амбулаторном приеме больных. Стационарное лечение получили 577 пациентов, треть из которых (32%) – сельские дети.

Было прооперировано 44 ребенка. 37 детей (84%) поступили как экстренные пациенты, 7 детей (16%) – плановые пациенты. В возрастной структуре оперированных пациентов 9 человек (25%) – это дети до 1 года, 10 человек (33%) – подростки 15-17 лет.

– Реализуются ли в российском здравоохранении целевые федеральные программы, направленные на повышение качества оказания нейрохирургической помощи детям?

– Работает программа «Развитие детского здравоохранения, включая создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи детям», вошедшая во второй Национальный проект «Здравоохранение» (до 2024 г.). Одной из ее целей является снижение младенческой смертности, в том числе путем совершенствования оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи детям. Для нас важно, что в рамках этой программы будет развиваться материально-техническая база нашей Республиканской детской клинической больницы (РДКБ).

– Какие меры принимаются в республике для развития детской нейрохирургической службы?

– Служба детской нейрохирурги выделилась из общей в 2000 г., когда в Городской детской больнице №3 было создано нейрохирургическое отделение. В 2012 г. отделение было объединено с отделением травматологии и ортопедии и переведено в РДКБ. Сделано это было в целях повышения качества оказания помощи больным, ведь в РДКБ сосредоточена вся основная экстренная и плановая детская хирургическая служба и имеется современная служба реанимации, оборудованная по последнему слову техники. Благодаря этому есть возможность лечения детей, имеющих сопутствующую патологию или пациентов с сочетанной травмой.

– Каким образом организована работа вашей службы в республике?

–  Детская нейрохирургия является службой третьего уровня. Но на первом этапе оказания помощи ребенка осматривает семейный врач или педиатр, которые, при подозрении на патологию, направляют маленького пациента на консультации к узким специалистам – неврологу и нейрохирургу. В республике все дети с нейрохирургической патологией госпитализируются в отделение травматологии и ортопедии РДКБ.

При получении ребенком острой травмы по линии скорой помощи его доставляют (в зависимости от степени тяжести состояния больного и места его нахождения) в ближайший травмоцентр 1 и 2 уровня или сразу в РДКБ. Если пациента доставили в ЦРБ, то по телемедицинской связи проводится консилиум, где принимается решение о нужности транспортировки больного на другой уровень. В крайних случаях, когда транспортировка невозможна, специалисты РДКБ сами выезжают для проведения операции в район.

Служба работает в круглосуточном режиме. Экстренные консультации и операции выполняются в любое время. Также ежедневно нейрохирурги РДКБ осуществляют плановые консультации.

С нашими врачами тесно работает акушерско-гинекологическая служба. Аномалию развития у ребенка современная диагностика может выявлять даже в пренатальном, то есть во внутриутробном, периоде. Нейрохирург консультирует будущих матерей во время беременности и после родов, и он принимает решение о необходимости хирургического лечения новорожденного.

–  Какова ситуация с кадрами, обеспеченность койками?

–  В отделении травматологии и ортопедии РДКБ работает 5 нейрохирургов. Это соответствует рекомендуемым нормативам, и этого количества достаточно на нашу небольшую республику. Здесь развернуто 40 коек, 10 из которых – нейрохирургические. Среднее пребывание ребенка в больнице –  5,54 дня, оперированного –  9,6 дней.

- Каким образом главный специалист координирует деятельность всех специалистов и клиник Чувашии?

- Я уже говорил, что все наши доктора постоянно находятся на связи, и в любой момент могут подключиться к решению любого сложного вопроса. Они также регулярно проводят консультации врачей других специальностей в сложных случаях.

Ежегодно в феврале проходит съезд нейрохирургов Чувашии. Так мы называем отчетное собрание, на котором обсуждаем результаты работы всех нейрохирургических отделений за год. Постоянно доводим до сведения врачей методические и директивные материалы по вопросам здравоохранения, нейрохирургии, неврологии, онкологии.

- Как детскими нейрохирургами соблюдается современный стандарт лечения заболеваний, на что может рассчитывать профильный больной?

- Нашим маленьким пациентам мы оказываем своевременную, быструю, качественную и эффективную медицинскую помощь. Все это – в рамках государственных гарантий – в полном объеме и бесплатно. Все, что может получить пациент, прописано в порядке оказания профильной помощи, стандартах и клинических рекомендациях лечения заболеваний, которые утверждаются Научным обществом по детской нейрохирургии и Ассоциацией нейрохирургов России. Всеми врачами они соблюдаются строго.

– Какие новые методы диагностики были внедрены в службу детской нейрохирургии Чувашии? Какова эффективность этих методик?

– Отмечу, что современная нейрохирургия обогатилась новыми возможностями помощи больным. «Диагноз через страдания» ушел в историю. Нейрохирургическая диагностика приблизилась к критериям идеального метода. Она безболезненна, бескровна, безопасна, дает немедленное и прямое видение патологии головного и спинного мозга.

Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) уже давно стали стандартом диагностики в нейрохирургии. Они стали для врача незаменимыми инструментами, визуализирующими патологии нервной системы. Наиболее безопасный метод – это МР-ангиография сосудов головного мозга – метод получения изображения кровеносных сосудов при помощи МРТ. Важным преимуществом МРТ является отсутствие лучевой нагрузки. Однако, в диагностике черепно-мозговой травмы КТ остается лучшим методом, так как позволяет увидеть кровоизлияния, повреждения костных структур и патологию сосудов. Кроме того, с помощью КТ можно получить информацию об опухолях, абсцессах, пороках развития и многих других заболеваниях головного и спинного мозга. Сейчас эти аппараты имеются не только в столичных больницах (РДКБ, ГДКБ), но и в межрайонных медицинских центрах.

Кроме того, с успехом применяется для диагностики маленьких детей и обычная ультразвуковая диагностика. Дело в том, что кости детей еще очень тонкие, а также имеются естественные промежутки в костях (роднички), поэтому ультразвук может свободно проходить сквозь них и визуализировать патологию.

Отмечу, что возможности современной диагностической техники делают ее незаменимой и в лечебном процессе. Сейчас ни одна операция не проходит без помощи нейровизуализирующей аппаратуры, облегчающей и упрощающей работу хирурга. Например, УЗИ головного мозга может проводиться прямо во время операции – для определения точной локализации патологического очага, а также для того, чтобы минимизировать возможные повреждения головного мозга.

– За последние годы в детской нейрохирургии Чувашии появились новые технологии, методики лечения, новые материалы. Как все это повлияло на процесс реабилитации?

– Несмотря на то, что нейрохирургия – ресурсоемкая дисциплина, мы стараемся внедрять новые технологии. У нас давно и успешно применяются малоинвазивные операции с использованием интраоперационного УЗИ, а также эндоваскулярных методик. Это позволило нашим хирургам увеличить прицельность и деликатность воздействия на ткани и сосуды мозга (микрохирургическая техника, системы наведения, эндоскопия и др.). Мы применяем современные материалы для пластики костей черепа – различные пластмассы и титановые импланты.

В 2003 г. наши врачи впервые в Чувашии провели передний спондилодез – операцию по созданию неподвижного соединения позвонков с применением имплантов. Врачи с помощью специальных конструкций зафиксировали между собой соседние позвонки, которые потом срастаются, перестают двигаться и вызывать болезненные ощущения.

– Какого рода высокотехнологичную медицинскую помощь оказывают детские нейрохирурги в Чувашии?

– В настоящий момент операции на позвоночнике у детей при травмах и аномалиях развития успешно осуществляет детское отделение Федерального центра травматологии, ортопедии и эндопротезирования г. Чебоксары. Часть сложных случаев, к примеру, если у ребенка обнаружили опухоль головного мозга или краниостеноз, отправляем в Казань или в Москву. В нашей республике, к огромному счастью, бывает не более 5-6 подобных случаев в год.

Отмечу, что по своему содержанию нейрохирургия сама по себе является высокотехнологичной специальностью, так как требует сложного и дорогостоящего оборудования и расходных материалов. Так что, по сути, все наши операции являются высокотехнологичной помощью.

– Каковы основные достижения в оказании помощи детским пациентам нейрохирургического профиля в Чувашии?

– Благодаря новым технологиям, нам удалось полностью исключить послеоперационную летальность. В течение нескольких лет при экстренной нейрохирургической патологии наши врачи проводят установку датчика внутричерепного давления, который позволяет мониторировать внутричерепное давление больного с тяжелыми поражениями головного мозга в послеоперационном периоде, и при любом отклонении давления коррегировать его. Это является лучшей профилактикой кровоизлияний.

– Какие существуют факторы риска развития столь серьезных заболеваний?

– Важный фактор – травматизм. Чаще всего к таким последствиям приводит невнимательность со стороны родителей. У малыша слабые мышцы, серьезную травму может вызвать даже неосторожное движение, когда ребенка подбрасывают или резко дергают.

Фактором риска развития сосудистых заболеваний мозга является генетическая предрасположенность. Врожденные аномалии строения стенки сосуда приводят к ее истончению, появлению выпячиваний (артериальная аневризма), что в дальнейшем может привести к кровоизлиянию. Поэтому при наличии аневризмы у больного ребенка необходимо делать обследование всех близких родственников.

Если говорить о нейроонкологических заболеваниях, то здесь факторов риска очень много: повышенная радиация, неблагоприятный экологический фон, некоторые генетические мутации. Но сегодня, к сожалению, диагностическая медицина не развита настолько, чтобы уметь устанавливать точную причину возникновения новообразований головного мозга.

– Как проводится профилактика профи­льных заболеваний?

– Поскольку заболевания в нейрохирургии носят крайне разнообразный характер, то единого профилактического метода не существует. Но, в первую очередь, профилактика у нас в нейрохирургии сводится к своевременному выявлению заболеваний головного мозга.

Если говорить о первичной профилактике, то в нашем случае, в первую очередь, это профилактика травматизма: постоянный контроль за малолетними детьми дома и на улице, соблюдение правил дорожного движения, выбор специально оборудованных мест для игр. И об этом мы, врачи, напоминаем родителям наших пациентов постоянно. При ведении здорового образа жизни и полном отказе от вредных привычек можно в десятки раз уменьшить вероятность превращения в нейрохирургического пациента.

Добавлю, что для нейрохирургов особо актуальной является и вторичная профилактика, то есть предотвращение у нейрохирургических больных различных осложнений, которые могут привести к инвалидности или летальному исходу.

– Можно ли выявить патологию, требующую вмешательства нейрохирурга, во время мероприятий всеобщей диспансеризации?

– Нейрохиругическую патологию заподозрить на ранних стадиях весьма сложно. Здесь необходимо комплексное и тщательное обследование у невролога и окулиста.

Но врачам первичного звена нужно внимательно относиться к любым жалобам пациента. Симптомами, которые позволяют заподозрить нейрохирургическую патологию, являются ночные или утренние головные боли, нередко сопровождающиеся рвотой, судорожные приступы, которые только иногда сопровождаются потерей сознания и появлением слабости или онемения в половине тела, лица или одной конечности. Все это является показаниями для проведения МРТ головного мозга.

– Что ждет службу детской нейрохирургии в ближайшем будущем?

– Постоянно совершенствуются микрохирургические операции, появляются новые их виды. Развиваются различные эндоскопические методики, позволяющие проводить нейрохирургические вмешательства с минимальным повреждением вещества головного мозга. Совершенствуются эндоваскулярные вмешательства, с помощью которых можно через прокол в коже лечить многие виды сосудистой патологии, в том числе артериовенозную мальформацию (врожденную аномалию строения сосудов головного или спинного мозга), артериальные аневризмы, извлекать тромбы из сосудов. Бурно развиваются и стереотаксические радиохирургические методы лечения, которые применяются в случаях, когда обычное хирургическое лечение невозможно.

Если говорить в мировом масштабе, то наиболее интересным разделом практической нейромедицины является нейромодуляция или функциональная нейрохирургия головного и спинного мозга. Суть метода заключается в том, что под кожу больному с неизлечимыми неврологическими патологиями имплантируют устройство. Управляя этим устройством, врачи достигают терапевтического эффекта за счет изменения активности центральной, и периферической нервных систем пациента.

  Ну, а мы, детские нейрохирурги Чувашии, будем надеяться, что эти технологии придут и к нам.

– Есть ли мифы про нейрохирургические заболевания?

– Есть миф, что любая нейрохирургическая операция, например установка шунтирующей системы, приводит к обязательному появлению неврологического дефицита или к психическим отклонениям. На самом деле современные методики позволяют провести операцию не только безболезненно, но и избежать операционного повреждения нервных структур. А вот отказ от хирургического лечения может привести к нежелательным последствиям для пациента!

Еще один необоснованный страх – что после наших операций нужно лежать месяц, два, а то и три! Никаких рекомендаций, что человек даже после сложной операции должен лежать, нет. Если пациент чувствует себя хорошо, он может довольно быстро встать на ноги.

– Ваши пожелания коллегам и пациентам?

– Коллегам желаю холодного ума и твердой руки. Родителям желаю более ответственно относиться к здоровью своих детей. Не вычитывайте в интернете диагнозы и способы альтернативного лечения, не ищите чудо-целителей. Все это ведет только к потере времени. Современные нейрохирурги давно сами научились творить чудеса даже в запущенных случаях!

Детская нейрохирургия – это область высоких достижений. Отчасти это связано с удивительной способностью детского организма к быстрому восстановлению. Но самое главное – чем раньше будет диагностировано заболевание, тем выше шансы ребенка на полное выздоровление.

Подготовили Н. Володина, Е. Кириллова

Источник:  "Медицинский вестник"

Дата публикации:  29.08.2019